O sistema nervoso é revestido por três meninges, que são membranas que revestem todo o sistema nervoso central (SNC). Essas membranas são divididas em:
- Pia-máter, a mais interna
- Aracnóide-máter, a intermediária
- Dura-máter, a mais externa.
Os cistos aracnóides ocorrem na membrana com o nome correspondente. Esses cistos são os mais comuns no SNC e tratam-se de coleções benignas, ou seja, não tumorais, que na maioria das vezes apresentam crescimento lento. Esses cistos são revestidas por uma cápsula serosa, a aracnóide-máter, e preenchidas pelo líquido cefalorraquidiano, um líquido salino e transparente que circula por todo SNC, desempenhando sua função nutritiva, protetora e amortecedora.
A etiologia dos cistos ainda não é completamente compreendida, no entanto, acredita-se que eles sejam causados por uma septação meníngea na aracnóide-máter. Essa divisão permite que o LCR entre através de um mecanismo de válvula que facilita a entrada e dificulta a saída formando assim o cisto. Sendo assim, os cistos em sua maioria são resultado de um desenvolvimento atípico da aracnóide, desta forma, estão presentes desde o nascimento e apresentam uma prevalência de 4:1 no sexo masculino em relação ao feminino. Há evidências de que os cistos podem estar associados a condições genéticas como síndrome de Marfan. Porém, eles também podem se desenvolver de maneira secundária, como por exemplo após traumas. Além disso, existem teorias que apostam para possibilidade de haver canais de aquaporinas na parede dos cistos facilitando a entrada do liquor no interior do cisto.
Hoje, nosso foco será nos cistos aracnóides de fossa posterior, pois representam o segundo local mais frequente para esses cistos, ficando atrás somente dos cistos de fossa média. Embora os cistos aracnóides sejam frequentes no SNC, é extremamente raro que alcancem um tamanho grande o suficiente para comprimir as estruturas adjacentes e causar sintomas.
Todavia, quando grandes o suficientes para causar sintomas, esses cistos tornam-se notáveis devido à proximidade com estruturas encefálicas nobres, como o tronco encefálico, cerebelo, artérias, veias e alguns nervos cranianos.
Quais são os sintomas mais frequentes causados pelos Cistos aracnóides?
Como mencionamos anteriormente, os cistos aracnóides na fossa posterior, são completamente distintos dos outros cistos aracnóides, por sua potencial capacidade de configurar uma emergência médica. Isso ocorre devido a possibilidade do cisto desencadear diversos sinais e sintomas neurológicos, tais como:
- Dores de cabeça
- Desequilíbrio
- Alterações na marcha e na coordenação
- Crises convulsivas
- Náuseas e vômitos
- Hidrocefalia, acúmulo de LCR, no sistema nervoso central causando o aumento da pressão intracraniana.
Ressaltamos que em crianças pequenas esses sintomas são difíceis de serem avaliados, entretanto, outros sinais e sintomas podem estar presentes como, por exemplo, irritabilidade, aumento do perímetro cefálico, sonolência excessiva e atraso no desenvolvimento (para engatinhar, falar, etc).
Como é feito o diagnóstico do Cisto Aracnóideo de fossa posterior?
O diagnóstico dessas lesões pode ocorrer incidentalmente durante a gestação ou após o nascimento. Isso significa que o cisto é identificado em algum exame de imagem que foi solicitado para avaliar outras doenças ou circunstâncias, por exemplo, ultrassom de rotina da gestação, trauma ou dores de cabeça nas crianças maiores. Ou seja, é muito frequente os pacientes virem em consulta porque sofreram uma queda fizeram uma tomografia e nesse exame ficou constatado a presença de um cisto de aracnoide da fossa posterior.
No outro grupo de pacientes, o diagnóstico ocorre após a apresentação de sintomas, como os mencionados anteriormente, e sendo confirmado por meio de exames de imagem, frequentemente utilizando a ressonância magnética para evidenciar a lesão cística.
Quais são os tratamentos para o cisto aracnóide de fossa posterior?
Os cistos assintomáticos e com baixo risco de progressão sintomática podem ser acompanhados no consultório. Muitas pessoas têm cistos aracnóides de fossa posterior e não apresentam sintoma ao longo da vida. Contudo, quando esses cistos crescem e se tornam sintomáticos, cursando com hidrocefalia ou déficits neurológicos a cirurgia torna-se a terapia de escolha com o melhor desfecho. Dentre as opções cirúrgicas temos:
- Endoscopia: A técnica endoscópica é minimamente invasiva e envolve a realização de uma pequena incisão no crânio, onde uma ferramenta comprida e tubular, chamada de endoscópio, realizará seu trajeto. O endoscópio é equipado com uma câmera, uma fonte de luz e um canal de trabalho por onde instrumentos são introduzidos para alcançar o alvo desejado na fossa posterior, onde está localizado o cisto aracnóideo. Após localizar o cisto, ele é perfurado por meio de instrumentos que passam pelo endoscópio, permitindo assim que o LCR flua livremente. É importante ressaltar que a cirurgia endoscópica apresenta como principais pontos positivos, uma menor incisão, resultando em cicatrizes menores e um menor tempo de internação .
- Microcirurgia: Na microcirurgia, realizamos uma pequena craniotomia (“janela” óssea para acesso ao espaço intracraniano), e com o auxílio de um microscópio localizamos e fenestramos as paredes do cisto para comunicar com cisternas onde o liquor está fluindo normalmente, recuperando assim o fluxo liquórico.
- Derivação Cisto Peritoneal: A derivação cistoperiotneal envolve a inserção de uma válvula que permite a drenagem do LCR para outra região, frequentemente o peritônio, localizado no abdômen. Existem diferentes tipos de válvula. Sendo que esse tratamento está reservado a falha dos anteriores.
É importante ressaltar que o método terapêutico deve ser avaliado de acordo com a particularidade do caso, levando em consideração diversos fatores, como localização, extensão do cisto e idade do paciente. Por se tratar de uma região delicada como a fossa posterior é fundamental a avaliação por um neurocirurgião com experiência no tema, para proporcionar o melhor desfecho possível.
Prognóstico
A maioria dos cistos aracnóides de fossa posterior permanecem assintomáticos ao longo da vida e talvez nunca desenvolvam problemas associados ao cisto. Por outro lado, em casos sintomáticos a cirurgia pode ser salvadora, por se tratar de uma lesão benigna e dessa forma passível de cura. Em alguns casos o cisto pode recidivar após o tratamento, no entanto esse evento não é frequente.
Dr. Marcos Devanir Silva da Costa
Professor Afiliado do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia
Escola Paulista de Medicina - UNIFESP
Pós-Doutorado, Doutorado e Mestrado pela Escola Paulista de Medicina - UNIFESP
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia
Membro Ativo da Sociedade Brasileira de Neurocirugia Pediátrica
Membro Internacional do Congress of Neurological Surgeons
Membro da International Society for Pediatric Neurosurgery
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